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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-505 - 1992年6月3日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主福利计划条款下保持无害程序规定的争议的事实和情况.
背景事实
1991年5月28日，雇员的儿子被带去接受测试，以评估他是否有学习障碍. 该测试是由雇员儿子所在学校的家长资源委员会推荐的. 评估是必要的，以确定该儿童是否将被提升到三年级, 或者在二年级多读一年. 雇员和他的儿子于6月25日返回, 1991年举行了一次协商会议，讨论了测试结果.
7月5日, 1991, 雇主通知雇员，5月28日进行的诊断测试费用为300美元, 根据合同条款，1991年的费用不属于承保的医疗费用. 员工对此决定提出上诉, 9月24日, 1991年收到雇主的一封信, 说明雇主现于5月28日考虑费用, 1991年和6月25日, 1991年的医疗需要. 雇主指出，它将把索赔要求送交有关部门进行调整. 在435美元的账单中.95, $216.00美元被认为是超额收费，10美元.95美元被认为没有医疗需要，7美元.50是雇员的共同支付金额. 雇主支付了201美元.50元给服务提供者.
甲方于12月5日通知乙方, 1991年，他需要填写并签署一份关于这216美元的无害保留表格.这被认定为超额收费. 由于不同意雇主达成和解的方法，雇员一直不愿签署保持无害协议. 因此，雇主无法代表他寻求任何解决办法.
争端
在这种情况下，雇主的保持无害程序是否合适?
双方立场
雇员的立场:雇员不同意雇主的无害程序和, 因此, 拒绝在保持无害协议上签字. 雇员坚持认为雇主在解决问题时应采取更积极的态度, 不要等到账单进入催收阶段才采取行动.
雇主的立场:《皇冠搏彩中心网站》规定，雇主应全权控制辩护的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定. 未经雇员书面同意，雇主不得使雇员免受伤害.
相关的规定
第三条. A. (10)(b)雇主福利计划的相关部分规定:
(10) 一般规定
(b) 政府
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.
第三条. A. (10)(g) 3. 的“雇主福利计划”规定:
(g) 利益解释〔EOB〕. 成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括是否应就索赔作出和解或是否应就不利裁定提出上诉的决定.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》(11)(a)部分规定:
除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
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12. 过多的费用.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划(雇主 Benefit Plan)第(10)(g)条规定，计划管理人应尝试与试图收取过高服务费用的供应商进行谈判或为雇员辩护. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员不负责与超额费用索赔有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款.
根据第三条. A. (10)(b), 雇主有权颁布管理本计划所需的规章制度. 如果合理的, 并有效地传达给员工, 雇主的规则, 包括所有必要的保持无害程序, 对雇员有约束力吗.
在这种情况下, 雇主已制定并告知其雇员保持无害的程序. 如果确定医疗程序的价格超过了合理和习惯的费用, 通过从保险公司收到的福利说明，员工被告知保险金额低于服务收费金额. 根据雇主, 如果供应商试图收取超额费用，则雇员有机会签署保持无害形式, 并提供口头和书面指示. 雇主声明，它向雇员解释，许多供应商将收取超过合理和习惯的费用, 然而，永远不要试图收集差异. 雇主继续解释争议解决机构的例行收款尝试, 但强调员工有责任通知管理层进一步收集的重要性. 除了前面提到的口头指示, 雇主随后致函雇员，提醒其有责任将与账单有关的任何收款活动通知雇主. 如果供应商积极努力收取超额费用(常规月度报表除外), 然后，雇主将与提供商联系，试图就结算账户余额进行谈判. 雇主认为, 在大多数情况下, 提供者愿意接受协商好的费用. If, 此时此刻, 雇主无法协商解决, 它要么支付所收取的费用, 或者选择把这个问题提交给法律系统.
在这种情况下，从435美元的总费用中扣除.还有一笔未付帐款234美元.45. 也就是216美元.超额收费，10美元.95美元用于不必要的医疗用品(录像带-教育用品)和7美元.50自费比例. 12月5日, 1991, 雇主通知雇员，他需要为这216美元签署一份保持无害的表格.00. 到目前为止, 他一直不愿意签署该表格，该表格是雇主参与解决努力的唯一授权. 此外，该员工被告知他要为这7美元负责.50美元的自付和10美元.教育用品95美元.
受托人多次审查了保持无害程序以及与此程序有关的规则的颁布, 尤其是在RODs 88-076中, 84-264, 84-413, 88-335份(附件副本). 在所有这些情况下, 雇员未能遵守雇主已确立的使雇员免受伤害的程序，则雇主免除了使雇员免受伤害的任何责任. 在这种情况下, 雇员以不同意雇主协商解决问题的方法为由，拒绝签署保持无害协议. 然而, 没有在表格上签字, 他已使雇主无力作出任何解决办法. 由于受托人先前已决定，雇员未遵守雇主已确立的使雇员免受伤害的程序，则雇主免除了使雇员免受伤害的任何责任, 受托人认为，在这种情况下，雇主已经履行了管理计划的职责, 因此, 除非雇员签署一份保持无害的表格，否则无须使雇员免受伤害.
受托人的意见
雇主不需要为216美元赔偿雇员的损失.雇员的儿子在5月28日及6月25日所发生的00美元费用, 1991, 除非雇员签署了一份保持无害的表格.