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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-410 - 1997年1月23日

受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特. 华莱士.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人受雇于被投诉人，担任机密职务. 申诉人的女儿, 谁是10月2日出生的, 1965, 作为受赡养人在答辩人的福利计划下享有保障，直到她年满22岁，而她的保障被终止.

申诉人的代表认为，申诉人的女儿有权享受22岁以上的健康福利，因为她在22岁之前就残疾了，而且残疾是持续的. 申诉人的女儿从未脱离父母独立生活过. 社会保障局的一份报告表明，申诉人的女儿以1985年1月为残疾发病日期领取补充保障收入.

应答辩人要求, 申诉人的女儿作为住院病人在当地一家医院接受了五天检查，以确定她是否残疾. 被调查者的顾问确定她有残疾，她可以参加职业培训中心以独立. The consultant also recommended that the daughter: 1) attend outpatient psychiatric counseling; 2) take antidepressant and/or antianxiety medication; 3) live in a group home while attending vocational training. 申诉人的女儿没有参加职业培训中心，被投诉人拒绝为其女儿提供医疗保险.

这一投诉要求书最初于1991年4月提交给受托人，但在作出决定之前被撤回，因为投诉人和被投诉人同意解决争端. 由于投诉人对解决方案不满意，投诉人要求重新开启ROD.

争端

被投诉人是否需要为申诉人的女儿作为残疾成年受抚养人提供医疗保险?

双方立场

申诉人的立场:申诉人的女儿是残疾受抚养人，申诉人必须为她提供医疗保险，因为她在22岁之前就残疾了，现在仍然残疾.

被投诉人的立场:在投诉人的女儿进入职业培训中心之前，被投诉人不需要为其提供保险.

相关的规定

第二条D. (5)雇主福利计划规定:

第二条-资格

根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:

D. 合格的家属

第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:

(5) 受抚养儿童(任何年龄), 合资格雇员的, 领取养老金者或配偶, 智障人士或在22岁前残疾的人士，而该等残疾是持续的，并与该雇员或领取退休金人士同住一户，或被限制在某机构接受照顾或治疗. 只要在世父母中有一方有资格获得健康福利，这些儿童的健康福利就将继续.

讨论

第二条D. 《官方网站》第(5)条规定，应向在22岁以前残疾且残疾持续的任何年龄的受抚养子女提供健康福利. Q&H-6(81)规定，如果一个人是“残疾的”
人有“任何专业上可确定的身体状况, 精神, 或心理障碍，使该人无法脱离其父母或机构而独立生活或运作.”

被投诉人认定投诉人的女儿符合第II条D项下的资格要求. (5), 但拒绝为女儿提供医疗保险，除非她参加职业培训中心. 第二条D. 《官方网站》第(5)条规定，"只要未亡父母一方有资格获得健康福利，这些子女的健康福利就将继续.“因此, 雇主福利计划明确规定了受抚养子女终止享受健康福利资格的条件. 因为申诉人的女儿符合第II条D项下的资格要求. (5)且未亡父母有资格享受健康福利, 答辩人拒绝向女儿提供医疗保险，除非她参加职业培训中心，这违反了第II条D款的终止规定. (5). 并以计划未授权的方式对投诉人进行处罚.

受托人的意见

被投诉人必须按照第II条D款的要求，为申诉人的女儿作为残疾成年受抚养人提供医疗保险. (5)雇主福利计划.